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4.Alertas
sanitarias
En octubre de 2009 Genentech informó a la FDA de un 3er caso de
Leucoencefalopatía progresiva multifocal (PML por sus iniciales en
inglés http://1.usa.gov/XkDVdq).
Este reporte fue utilizado por el INVIMA ( Auto No. 2011003300 del 02 de junio de
2011) para el siguiente requerimiento al biosimilar TIDECRON
500mg/50mL (!): “1. Informar las medidas a tomar respecto a la alerta publicada por la FDA para el activo RITUXIMAB, al presentarse
múltiples casos en que los pacientes desarrollan leucoencefalopatia multifocal progresiva (PLM) como consecuencia de la administración de rituximab (rituxan)".
El 2 de junio de 2011, la Agencia Sanitaria de Canadá (Health Canada), emitió un
reporte sobre reacciones adversas graves con Rituximab durante el tratamiento de
Artritis Reumatoidea, a propósito de 4 casos de reacciones alérgicas fatales relacionados con la infusión de Rituximab.
Ver http://bit.ly/YqbF8H
mencionado en http://bit.ly/XjkTnT).
El 6 de julio de 2011, el
INVIMA emitió un comunicado sobre la seguridad de Rituximab en el tratamiento de
Artritis Reumatoidea, donde se menciona que de los 109 casos de reacciones adversas reportadas por el medicamento, 48 fueron reacciones de hipersensibilidad y
anafilaxia. Ver http://bit.ly/XiXdy3,
http://bit.ly/XjkTnT,
http://bit.ly/12X7syP y http://bit.ly/Vx8TCm.
Ver además "Reacciones adversas reportadas con medicamentos de origen biotecnológico"
http://bit.ly/Xj00r9 (Página 4 Boletín de Farmacovigilancia del INVIMA,
Año 2 / N°1 / Noviembre de 2010).
http://www.slideshare.net/rubenroa/uso-racional-de-medicamentos-9418011
En julio del 2011 el Centro Nacional de Farmacovigilancia (CNFV) de Panamá emitió un comunicado debido al reporte de 17 casos de reacciones adversas (erupción cutánea (5), dificultad respiratoria (4), enrojecimiento facial (3), prurito (2) y otras (3) ) con el uso de Rituximab en el tratamiento de la AR.
El 5 agosto del 2011 el laboratorio Roche Farma S.A., en acuerdo con la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y la European Medicines Agency (EMA), lanzaron un comunicado a los profesionales de la salud sobre el uso de Rituximab en la AR debido a la notificación de reacciones adversas mortales tras la perfusión de Rituximab.
En los ensayos clínicos que evalúan la eficacia de Rituximab para el tratamiento de la AR muestran que los eventos adversos mas frecuentes son los vinculados a la perfusión. Por ejemplo, en el estudio REFLEX, 29% de los eventos adversos se relacionaron con la infusión. No se conoce totalmente el mecanismo de estas reacciones. La mayor parte de los casos ocurren durante la primera perfusión y parecen relacionarse más a la liberación de citoquinas que a una hipersensibilidad mediada por IgE. Luego de la administración de Rituximab en la AR se producen anticuerpos antiquiméricos que podrían tener importancia en la aparición de algunos efectos adversos. Habitualmente las reacciones adversas vinculadas a la perfusión aparecen en las dos primeras horas. Los síntomas y signos más frecuentes son: prurito, eritema, erupciones, urticaria, fiebre, angioedema, broncospasmo e hipotensión. Estos síntomas son indistinguibles de las reacciones alérgicas por hipersensibilidad por IgE que también ocurren precozmente durante el tratamiento. Las reacciones atribuibles a la hipersensibilidad se han notificado menos frecuentemente que las atribuidas a la liberación de citoquinas. Ambos tipos son reacciones adversas conocidas del Rituximab, presentes en la ficha técnica. Los alertas han surgido por la aparición de casos graves y mortales.
Actualmente se encuentran en revisión las fichas técnicas de Rituximab para incluir esta información.
Entre las recomendaciones para minimizar el riesgo que han acompañado los recientes alertas de seguridad emitidos se destacan:
1- realizar premedicación 30 minutos antes de cada perfusión con: analgésicos/antipiréticos, antihistamínico y glucocorticoides.
2- realizar la perfusión intravenosa lenta de la solución preparada de Rituximab, diluído en SF al 0,9% o SG al 5%, comenzando con la infusión a una velocidad de 25 mg/h, y si pasados 30 minutos no se produce ninguna reacción, se puede incrementar la velocidad a 50 mg cada media hora hasta un máximo de 400 mg/h. Las infusiones posteriores se podrán iniciar a una velocidad de 50 mg/h y si no se produce ninguna reacción después de 30 minutos, aumentar la velocidad de a 100 mg/h cada media hora hasta 400 mg/h.
3- interrumpir la infusión en caso de presentarse una reacción de hipersensibilidad o anafilaxia y administración del tratamiento apropiado.
4- realizar seguimiento estricto de los pacientes con AR durante la administración de Rituximab, principalmente las primeras horas de la infusión, con el fin de detectar cualquier síntoma de hipersensibilidad o anafilaxia. Los pacientes que presenten enfermedad cardíaca previa y aquellos que hayan sufrido anteriormente reacciones adversas cardiopulmonares deberán ser vigilados más estrechamente.
5- utilizar Rituximab en centros donde se pueda disponer fácilmente de equipos de reanimación cardíaca
6- no administrar Rituximab a pacientes que hayan presentado reacciones de hipersensibilidad al mismo, y reportar cualquier reacción adversa al Sistema Nacional de Farmacovigilancia.
Desde enero pasado se discute una propuesta de reglamentación de la calidad, seguridad y eficacia de los MBT que ha suscitado encendidos debates. Dado que estos
son el resultado de la manipulación tecnológica de organismos vivos, es de gran interés establecer altos estándares regulatorios, sin
imponer barreras innecesarias a la competencia.
El proceso colombiano, sin embargo, marca la diferencia en el espectro global por la transparencia y apertura con que se conduce la participación y por la coincidencia temporal de los ajustes
regulatorios que se adelantan en Estados Unidos y en Europa. El corazón del debate no se asocia a las posibilidades de fabricaciónen condiciones de calidad, sino a
las preocupaciones sobre el desempeño clínico de los biocompetidores y el grado de exigencia de experimentos con humanos, para demostrar dicho desempeño.
En Europa, hace unos diez años, se establecieron exigencias muy estrictas para el ingreso de biosimilares (biocompetidores), por el incipiente desarrollo de técnicas de análisis y la poca experiencia en el uso. Expertos consideran que algunas son difíciles de
aplicar y pueden hacer más lento el ingreso de la competencia, algo que coincide en varios aspectos con la posición de la Organización Mundial de la Salud (Portafolio,
24 de octubre del 2012).
Hoy existen muchas más herramientas para su evaluación, mayores capacidades de producción, se han comprobado los resultados clínicos favorables de los
biocompetidores producidos con calidad y –sin duda, por la crisis económica que enfrentan los sistemas de salud– empezaron procesos de flexibilización de la regulación en Europa y en Estados
Unidos. Esto permitirá un ingreso más acelerado de la competencia, en especial, de aquellos MBT menos complejos.
Son dos caras de la misma moneda. En ambos casos, el MSPS aplica los contenidos de la política de medicamentos recientemente expedida y considera el contexto
internacional en el que se desenvuelve el debate. Sin embargo, el éxito de las estrategias trazadas depende en gran medida del margen de gestión pública nacional,
en el cual es determinante el compromiso técnico del Invima, un acuerdo de los representantes gremiales y el indispensable acompañamiento de pacientes y médicos
independientes.
OBSERVAMED
reinicia publicación de análisis de "principios
activos trazadores"
RITUXIMAB el medicamento
de mayor valor recobrado al
FOSYGA entre 2006 y 2007
El 3 de marzo de 2008 "El Tiempo" publicó una
nota sobre los productos más recobrados al FOSYGA desde
abril de 2006 hasta el 12dic2007. Este informe no destacó
suficientemente el papel de RITUXIMAB (MABTHERA® de
Roche) que
tuvo 3.280 recobros por un valor
aproximado de 15.600 millones. Si
RITUXIMAB -que ni se menciona en
los recobros de 2002 a 2005- aparece en 2006-2007 con
semejante valor recobrado, ¿cómo evolucionará
este fenómeno cuando estos pacientes recobren
con IBRITUMOMAB (ZEVAMAB® de Bayer-Schering) que acaba de
ingresar al mercado con un precio institucional de 33
millones?
1. Datos
interesantes sobre RITUXIMAB
Quien prescribe, recibe, o define políticas sobre
RITUXIMAB, debe saber que de
acuerdo con las bases de datos del INVIMA y del
Observatorio del Medicamento de la Federación Médica
Colombiana, existe solo un (1) registro sanitario con este
principio activo y corresponde a MABTHERA® de
Roche.
Este "Anticuerpo
monoclonal" está aprobado en Colombia
como coadyuvante en el tratamiento de pacientes con LINFOMA NO HODGKIN de células B indoloro, en recaída o resistencia a la quimioterapia.
El linfoma no hodgkiniano es una enfermedad maligna del
sistema linfático y el quinto tipo más frecuente de cáncer,
tras el cáncer de mama, de próstata, de pulmón y de
colon. Tiene su origen en los linfocitos de los que se
distinguen dos subtipos principales de linfocitos: los
linfocitos B y los linfocitos T.
El RITUXIMAB no está incluido en
el Plan Obligatorio de Salud POS, lo cual obliga a que el
suministro de este producto debe ser aprobado por el comité técnico científico
de una EPS o ser ordenado por un Juez, por una acción
de tutela.
2. Recobros recientes al FOSIGA
El RITUXIMAB aparece en la lista de medicamentos
recobrados de abril2006 a 12dic2007 bajo 3 renglones que
-respetando sus errores- copiamos en la siguiente Tabla
# 1:
| Item |
Producto |
FormaF |
Total
Recobrado |
No.Recobs |
Vr.Unitario |
| 47 |
RITUXIMAB
500mg/ml 50 ml Caja x 1 amp |
AMP
500 MG |
9.915.916.357 |
1.253 |
7.913.740 |
| 33 |
RITUXIMAB |
100/10
MG/ML |
5.296.225.000 |
1.770 |
2.992.218 |
| 189 |
RITUXIMAB
100 MG / 10 ML (COD 4190) |
CAJA
x2 AMP. |
451.449.095 |
257 |
1.756.611 |
|
|
TOTALES: |
15.663.590.452 |
3.280 |
4.775.485 |
3. Incoherencias
en informe de recobros de RITUXIMAB
Los datos de la tabla anterior
muestran fallas de conocimiento farmacológico en el manejo
de datos del FOSYGA. El RITUXIMAB solo tiene un registro
sanitario como MABTHERA® de
Roche. No existen "marcas
secundarias" ni "productos genéricos"
disponibles en Colombia, por lo tanto, este producto
debería aparecer en máximo dos (2) renglones de acuerdo
con sus dos (2) presentaciones.
4. Impacto
social de estos recobros
El informe
publicado por "El Tiempo" sirve para llamar la
atención sobre los productos más recobrados en número
(Ej. CLOPIDOGREL con 12.000 recobros). Sin embargo, este
análisis resulta incompleto si no considera además el
"valor recobrado", ya que casos como el de RITUXIMAB (MABTHERA® de Roche),
que recobró más 15.600 millones en menos de 2 años,
cuando el
producto de mayor valor recobrado entre
2002 y 2005 (IMATINIB o GLIVEC de Novartis) optuvo cerca de
13.000 millones en casi 4 años, abren interrogantes
sobre la propia viabilidad del Sistema.
Si tomamos en cuenta que RITUXIMAB -que ni se menciona entre
los más recobrados de 2002 a 2005- aparece en 2006-2007 con 3.280
recobros por más de 15.600 millones, ¿cómo evolucionará
este fenómeno cuando los pacientes con
Linfoma
No Hodgkin de células B aprendan que RITUXIMAB no
constituye una solución definitiva y deben utilizar un
nuevo producto (IBRITUMOMAB o ZEVAMAB® de Bayer-Schering)
que acaba de ingresar al mercado colombiano, para estos
casos, con un precio institucional de Col$ 33 milllones por
tratamiento de 4 viales?.
5. Estado de la
oferta de RITUXIMAB en Colombia
Reiteramos que, de acuerdo con la base de datos del Sistema
VMI-CFN promovido por la Federación Médica Colombiana como el
nuevo referente de información farmacoeconómica en nuestro país,
existe solo un (1) registro sanitario con este principio activo y
corresponde a MABTHERA® de Roche. No existen "marcas
secundarias" ni "productos genéricos" con esta
composición.
6. Gama de
precios de RITUXIMAB en el mercado colombiano
A finales del 2006, la Comisión Nacional de Precios de
Medicamentos-CNPM expidió la Circular 04 y modificó radicalmente
el régimen de precios y el sistema de reportes. Eliminó el reporte
de Precios Promedio a Distribuidor (PPD) y Precios Sugeridos al Público
(PSP) que venía funcionando regularmente desde el año 2002 y los
reemplazó por el reporte del Precio Unitario Mínimo (pum) y el
Precio Unitario Máximo (PUM) para cada presentación. Lamentablemente,
a casi DOS años de esta Circular y luego de multiples
rectificaciones y postergaciones, la CNPM no ha publicado aún ningún
dato reportado desde finales de 2006, generando un vacío de
información regulatoria muy preocupante, por sus consecuencias
claramente negativas para la salud pública.
Ante tal situación, el Observatorio del Medicamento de la Federación
Médica Colombiana -luego de analizar las últimas circulares de la
CNPM y concluir que no resolverán los problemas de información
imperfecta que caracterizan este mercado- decidió que su Sistema
VMI-CFN incluya precios ENCUESTADOS del mercado para
reflejar los precios promedio a los que compran las instituciones
(PIC), a los que venden los distribuidores (PDE) a los que se venden
al público (PPE) y a los que pueden negociarse en algunos convenios
de servicio farmacéutico (PIT) con instituciones que aún no
aprendieron de las imperfecciones de este mercado. Los siguientes
son los precios PIC, PDE, PPE y PIT de MABTHERA del 1er. trimestre
de 2008:
|
Nombre del Producto |
Forma |
Presentación |
Laboratorio |
Ult.PIC |
Ult.PDE |
Ult.PPE |
Ult.PIT |
|
MABTHERA 100 mg / 10 mL |
Sol.p/Infus. |
Caja x 2 amp. |
ROCHE |
3.065.000 |
3.762.964 |
3.998.149 |
4.269.614 |
|
MABTHERA 500 mg / 50 mL |
Sol.p/Infus. |
Caja x 1 amp. |
ROCHE |
7.614.000 |
8.660.437 |
9.932.588 |
10.902.499 |
El Precio
Institucional de Compra (PIC), corresponde al promedio de
listados de "precios institucionales" que se han difundido
ampliamente en las negociaciones con entidades. Estos precios,
- Son generalmente menores, porque suponen negociaciones de gran volúmen
y menor intermediación.
- Están disponibles solo para los productos que se negocian en el
sector institucional
- No incluyen los precios excepcionalmente bajos de las licitaciones
o "bajastas" de entidades que cuentan con este recurso.
El Precio
Distribuidor Encuestado (PDE), corresponde a precios
encuestados "del" distribuidor y estimaciones con
base en el "PPE". Busca mantener los beneficios del
Precio Promedio Distribuidor (PPD) que no debió ser eliminado.
El Precio Público
Encuestado (PPE), toma precios REALES del mercado. En
muchos casos es bastante inferior al antiguo Precio Sugerido al Público
(PSP), es decir, corrige las deformaciones que desprestigiaron el
anterior sistema de reportes.
El Precio
Institucional Techo (PIT), corresponde a precios máximos,
a veces absurdos, que se incorporan a la base solo por su valor
legal como referencia en contratos vigentes de servicio farmacéutico.
- Están disponibles solo para los productos incluidos en las listas
de referencia que estos contratos señalan.
- Se mantendrán en la base, mientras no exista un precio oficial de
referencia, o mientras el número de instituciones que lo utilizan
sea significativo.
7.
Recomendaciones de la Federación Médica Colombiana en defensa del
consumidor de medicamentos
- Primero, confíe en su médico!. El médico está científicamente
capacitado para definir el tratamiento que más le conviene de
acuerdo con su examen clínico y sus pruebas de laboratorio.
Normalmente le recomendará los medicamentos más favorables, de
acuerdo con los perfiles de seguridad y eficacia de los mismos.
- El ejercicio profesional del médico tiene un marco definido por
el Código de Etica Médica. Cualquier acto que atente contra esta
norma debe ser denunciado ante los Tribunales de Etica Médica.
- Si es paciente particular, observará que todos los médicos que
respetan las normas vigentes y el Código de Etica Médica,
prescriben los medicamentos por su "denominación genérica"
y entre paréntesis "la" o "las" marcas
comerciales de su preferencia. No permita que nadie modifique su órden
médica sin consultar con su médico. Si tiene dudas o no tiene
recursos suficientes para adquirir un medicamento, comuníquese con
su médico, recuerde que él es responsable del éxito terapéutico
y le ofrecerá otras alternativas. Si constata cualquier actitud inética,
no dude en reclamar ante los Tribunales de Etica Médica o comuníquese
con el Colegio Médico de su ciudad o directamente con la Federación
Médica Colombiana.
- Si es paciente institucional, sepa que el médico es su principal
aliado frente a las entidades administradoras y prestadoras de
servicios de salud a las que se encuentre afiliado. Si el
medicamento que necesita está incluido en el POS el sistema debe
proveerle sin problemas. Si el medicamento que necesita NO está
incluido en el POS, su médico fundamentará ante el Comité Técnico
Científico las razones por las cuales Ud. necesita dicho producto.
Si se lo niegan, Ud. podrá usar esos argumentos para hacer valer
sus derechos en una acción de tutela. Ver presentación ¿Cómo
lograr la entrega de medicamentos NO POS? Ver
formato de este recurso en el Heraldo Médico de la FMC
- Si sospecha de la calidad de un medicamento, o no observa el
efecto terapéutico deseado o presenta efectos secundarios, comuníquese
con su médico tratante. El médico evaluará si hay problemas
atribuibles al medicamento y adelantará los reportes pertinentes,
directamente al INVIMA o mediante los programas de farmacovigilancia
de su entidad o la FMC.
Espere en el próximo
número BIS # 27 y BCM # 25:
Productos más recobrados al FOSYGA y 2 años sin regulación ni
información de la CNPM
Favor enviar sus
sugerencias y comentarios a andia@observamed.org
Este análisis fue publicado en
Boletín
Informática & Salud No. 26/2008 y Boletín del Consumidor de
Medicamentos No. 25/2008
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