SÍNDROMES DE MALABSORCIÓN / INTOLERANCIA A LA LACTOSA

Por su interés en para la Atención Farmacéutica, incluimos en esta sección el capítulo sobre síndromes de malabsorción e intolerancia a la lactosa del Plan Nacional de Formación Continuada en Farmacología y Farmacoterapia del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España.
 
 
 

Introducción.

La principal función del aparato digestivo es incorporar al medio interno todos aquellos nutrientes que el organismo necesita.

El intestino delgado es la parte del tubo digestivo especializada en la digestión y absorción de los alimentos; esta función se realiza merced a la conjunción de dos factores perfectamente engarzados: la disposición anatómica del intestino delgado y el vertido a la luz intestinal de secreciones enzimáticas que preparan los alimentos para su absorción:
1.-Anatomía, histología y fisiología digestiva: El intestino delgado presenta una serie de especializaciones estructurales dirigidas a mejorar la digestión y absorción de los nutrientes.

La disposición de las asas intestinales y la existencia de microvellosidades en los enterocitos intestinales, aumentan la superficie de contacto entre la mucosa intestinal y el bolo alimenticio, favoreciendo la absorción (ver anatomía y fisiología básicas en el primer capítulo del módulo).

La gran longitud y la amplia superficie de contacto proporcionan al intestino delgado una gran reserva funcional, de manera que solamente las alteraciones graves o extensas llegan a tener repercusiones clínicas evidentes. Sin embargo, en el intestino delgado existe una cierta especialización segmentaria en la absorción, de manera que algunos nutrientes, vitaminas o minerales son absorbidos preferentemente en áreas concretas; por ejemplo, el hierro, calcio y ácido fólico se absorben principalmente en el duodeno y yeyuno proximal mientras que la Vitamina B₁₂ y las sales biliares lo hacen en el íleon distal y terminal. Obviamente, las enfermedades que afecten segmentariamente al intestino delgado, presentarán unas manifestaciones clínicas relacionadas con los nutrientes que habitualmente se absorben en la zona dañada. La cirugía que acorte porciones intestinales o las enfermedades que desestructuren la formación histológica de microvellosidades (enfermedad celíaca, enfermedades autoinmunes, etc.), redundará en una insuficiente absorción de los alimentos.

Fisiológicamente, el peristaltismo intestinal también representa otro factor de primera línea en la correcta función digestiva; además de propulsar el bolo alimenticio distalmente, favorece la digestión enzimátiza al facilitar la mezcla; los trastornos de la motilidad intestinal repercutirán en el estado nutricional del sujeto.

2.- Vertido a la luz intestinal de múltiples enzimas y productos de secreción procedentes de dos glándulas exocrinas: el páncreas y el hígado.

La secreción pancreática es capaz de escindir los alimentos hasta los nutrientes elementales para que puedan ser absorbidos; contiene enzimas proteolíticos, lipolíticos y sacarolíticos, agua y bicarbonato (que aumenta el pH para una mejor acción de las enzimas).

La secreción biliar contiene sales biliares que solubilizan los monoglicéridos y los ácidos grasos constituyendo micelas que también engloban vitaminas liposolubles y colesterol. Sin la secreción biliar sería imposible la absorción de las vitaminas liposolubles y de los componentes grasos resultantes de la acción de la lipasa pancreática.

La digestión consiste en la capacidad de escindir las moléculas de gran tamaño ingeridas con los alimentos, en sustancias de menor peso molecular, que puedan ser absorbidas a través del epitelio intestinal. Digestión y absorción se encuentran íntimamente imbricadas, y pueden ser consideradas como una sucesión de pasos dirigidos a la incorporación de los principios inmediatos, oligoelementos y electrolitos al organismo.

La digestión se realiza a dos niveles distintos, uno intraluminal, en la luz intestinal, con la participación de las enzimas segregadas por el páncreas y las sales biliares procedentes de la bilis hepática; y otro en el interior de los enterocitos o células que tapizan la mucosa intestinal, donde ciertos compuestos experimentan una última hidrólisis antes de ser incorporados al medio interno.

• Los hidratos de carbono han de ser escindidos hasta los monosacáridos. Este proceso ya se inicia en la boca por acción de la saliva que contiene ptialina (actúa sobre el almidón). Continua en la luz intestinal merced a la amilasa pancreática que transforma el almidón en oligo y disacáridos; y se completa en el interior de los propios enterocitos donde existen disacaridasas que hidrolizan en última instancia los disacáridos (lactosa, sacarosa) en monosacáridos absorbibles (figura 1).
• Las proteínas han de desdoblarse en pequeños péptidos y en última instancia en los aminoácidos constituyentes. Se inicia en el estómago, mediante la secreción ácido-péptica; en el duodeno y yeyuno proximal las peptidasas pancreáticas (tripsina, quimotripsina, etc.) transforman los polipéptidos en aminoácidos libres susceptibles de ser absorbidos.
• Las grasas son hidrolizadas por la lipasa y colipasa pancreática hasta ácidos grasos y monoglicéridos, que precisan ser emulsionados por las sales biliares en forma de micelas. En este estado las micelas grasas son absorbidas por los enterocitos mientras que las sales biliares, ya libres, continúan su trayecto hasta el íleon terminal donde son reabsorbidas, experimentando circulación enterohepática. Obviamente, los trastornos hepáticos que cursen con una disminución en la cantidad de bilis, darán como resultado una deficiente absorción del contenido graso de la alimentación, con la consiguiente eliminación por heces de gran cantidad de grasas (esteatorrea).

SÍNDROME DE MALABSORCIÓN

El síndrome de malabsorción agrupa todos aquellos procesos caracterizados por una disminución de la absorción de nutrientes desde la luz intestinal hasta el medio interno, ya sea por problemas de maldigestión o por malabsorción propiamente dicha:

- Maldigestión: Los nutrientes NO son correctamente "preparados" o escindidos en sus constituyentes elementales y por tanto no pueden ser absorbidos. En este caso la pared intestinal no padece ninguna alteración histológica, patológica ni funcional que impida la absorción, sin embargo ésta no se produce.

La maldigestión puede deberse a la ausencia o disminución de las secreciones pancreáticas o biliares (o ambas) que en condiciones normales portan toda la carga enzimática necesaria para la digestión de los nutrientes. Se comprende que las enfermedades hepáticas y pancreáticas serán candidatas preferentes a cursar con síndrome de malabsorción por alteración de las secreciones enzimáticas exocrinas.

- Malabsorción en sentido estricto: Se refiere a la incapacidad del epitelio intestinal de absorber los nutrientes perfectamente digeridos y preparados por los jugos pancreáticos y biliares.

En este caso el trastorno radica en la propia mucosa intestinal que pierde su capacidad absortiva por deterioro o degeneración producida por múltiples procesos patológicos que desestructuran la morfología e histología del tapizado de enterocitos (enfermedad celíaca, ciertos fármacos, enfermedades inflamatorias intestinales, etc.).
 

Etiología.

Existen múltiples procesos que pueden originar síndromes de malabsorción. A veces la causa de malabsorción es estrictamente intestinal, otras es debida a enfermedades sistémicas y otras es el resultado de la administración de ciertos medicamentos.

En la tabla 1 se relacionan algunas causas que pueden provocar síndrome de malabsorción, agrupadas en trastornos que cursan con deficiente digestión intestinal y trastornos que provocan alteraciones de la mucosa intestinal.
 

Manifestaciones clínicas.

Ya sea por maldigestión o por malabsorción propiamente dicha, las manifestaciones clínicas serán semejantes y tendrán su reflejo a dos niveles diferentes: intestinal o local y general o sistémico.

a) Síntomas intestinales: Son consecuencia de la acumulación de alimentos mal digeridos o nutrientes no absorbidos en la luz intestinal. El síntoma clave es la esteatorrea o eliminación de heces con alto contenido en grasa no absorbida. Las heces esteatorreícas se caracterizan por ser voluminosas, espumosas, de color claro, brillantes, malolientes (olor a rancio o a sebo), flotan en el agua y a veces presentan gotas de grasa en su superficie. Este tipo de heces es más frecuente en la enfermedad celíaca o el esprue tropical.

La diarrea que suele acompañar a la esteatorrea (diarrea esteatorreica) se debe a varios factores que confluyen:

• Incremento del bolo intestinal

• Aumento de la osmolaridad intraluminal que promoverá la secreción de agua y electrolitos desde el medio interno hasta la luz intestinal

• Los ácidos grasos y biliares no absorbidos estimulan directamente la secreción de agua y electrolitos por el colon.

Junto a la diarrea esteatorreica aparecen otras molestias debidas al aumento del proceso de fermentación colónica de los hidratos de carbono no absorbidos: distensión abdominal, sensación de plenitud, borborigmos (ruidos intestinales) y discreto malestar abdominal (el dolor abdominal no es frecuente).

b) Síntomas generales:Las consecuencias sistémicas u orgánicas derivadas del síndrome de malabsorción derivan de los estados carenciales de todo tipo que asientan en el organismo. Por motivos obvios, la pérdida de peso suele acompañar a los enfermos con síndrome de malabsorción, incluso a pesar de que muchos de ellos realizan una ingesta normal o aumentada de alimentos.

La gravedad de las repercusiones sistémicas estará relacionada con el grado de malabsorción y la duración del proceso, llegando en ocasiones a convertirse en un trastorno grave que pone en peligro la vida del paciente.

Citaremos algunos ejemplos típicos de manifestaciones sistémicas relacionadas con el síndrome de malabsorción:

- La falta de absorción de hierro dará lugar a anemia ferropénica.

- Las carencias de ácido fólico o Vitamina B₁₂ producirán anemia megaloblástica.

- La malabsorción de Calcio originará hipocalcemia que si es intensa podrá producir tetania e hiperparatiroidismo secundario compensatorio, con lo que se incrementará la tendencia a la osteoporosis y fracturas.

- El déficit de tiamina (Vitamina B₁₂) puede causar parestesias.

- La malabsorción de Vitamina K, puede causar hipoprotrombinemia con hematomas y tendencia a la hemorragia.

- La falta de absorción de proteínas provocará una hipoproteinemia, con disminución de la presión oncótica intravascular, extravasación de líquido y la consecuente aparición de edemas.

- etc.

En la tabla 2 se resumen los principales síntomas clínicos relacionados con deficiencias concretas de nutrientes, vitaminas y minerales.

La frecuencia e importancia que tienen en España algunos síndromes de malabsorción, recomiendan estudiar concretamente dos de ellos, la intolerancia a la lactosa y la enfermedad celíaca.
 

INTOLERANCIA A LA LACTOSA

Se trata de un síndrome de malabsorción específico y selectivo de los hidratos de carbono y más concretamente de la lactosa.

En condiciones normales, los hidratos de carbono de la dieta inician su digestión en la boca por medio de la amilasa salival; en el intestino, la amilasa pancreática es la principal enzima que transforma el almidón en oligo y disacáridos (lactosa, sacarosa). Estos disacáridos intestinales penetran al interior de los enterocitos que tapizan la mucosa del epitelio intestinal donde son desdoblados en los monosacáridos constituyentes, merced a la presencia de disacaridasas específicas que poseen estas células intestinales en su borde en cepillo (lactasa, maltasa, isomaltasa, sacarasa). En última instancia son los monosacáridos o azúcares elementales los únicos que experimentarán el proceso de absorción hasta el medio interno (glucosa, fructosa, galactosa).

Obviamente, la ausencia congénita o adquirida de disacaridasas impedirá el completo desdoblamiento de los disacáridos hasta monosacáridos, con lo que se impedirá su absorción.
 

Incidencia.

El déficit de lactasa es con diferencia la principal anomalía enzimática observable en clínica, superando ampliamente en incidencia y prevalencia a las deficiencias de sacarasa e isomaltasa y a la malabsorción de glucosa y galactosa.

La carencia de lactasa afecta normalmente a alrededor del 75% de los adultos en todos los grupos étnicos, excepto en los originarios del noroeste de Europa, en los que la incidencia es menor del 20%. Aunque las estadísticas son poco fiables, la mayoría de los norteamericanos que no son de raza blanca presenta un déficit de lactasa entre los 10 y 20 años de edad. La máxima prevalencia se da en los asiáticos (85-100%). Los habitantes de la cuenca mediterránea presentan una prevalencia del 60-80%.
 

Etiología.

La deficiencia de lactasa puede clasificarse en:

- Primaria: ausencia congénita desde el nacimiento del individuo o reducción condicionada genéticamente que aparece en el niño o en el adolescente.

- Secundaria: consecuencia de ciertas enfermedades que lesionan la mucosa intestinal: enfermedad celíaca, Enfermedad Inflamatoria Crónica Intestinal (EICI), sobrecrecimiento bacteriano, etc.
 

Fisiopatología y clínica.

En ausencia de lactasa, y después de la ingestión de alimentos que contienen lactosa (especialmente leche), se producirá la acumulación intestinal de lactosa incapaz de ser desdoblada y absorbida, lo que provocará un aumento de la osmolaridad intraluminal y el incremento secundario de la secreción de agua y electrolitos hacia la luz intestinal; esta circunstancia originará la aparición de diarrea, síntoma capital de la intolerancia a la lactosa.

En el colon, la lactosa es fermentada por las bacterias cecales, lo que produce ácidos grasos de cadena corta y diversos gases (anhídrido carbónico, hidrógeno y metano), lo que justifica la aparición de flatulencia, borborigmos, náuseas, espasmos, dolor y distensión abdominal que acompañan a la diarrea osmótica y configuran la sintomatología clásica de la intolerancia a la lactosa en particular y a los hidratos de carbono en general.
 

Tratamiento.

Consiste en la eliminación de la dieta de todos aquellos productos que contengan lactosa. La leche y sus derivados deben evitarse, excepción hecha del yogur, que contiene lactosa autodigerida. La lactosa de la leche podría predigerirse con la adición de un preparado comercial de lactasa (Lactored^®, Polidasa^®).

También hay que permanecer atentos a la administración de medicamentos que contengan lactosa como excipiente.

Si se mantiene una dieta sin lactosa, deben administrarse suplementos de calcio.

Cuando el déficit de lactasa es secundario, se comprueba que después de la curación de la enfermedad intestinal, reaparece la tolerancia a la lactosa.
 

Nota.

No hay que confundir la intolerancia a la lactosa descrita, con la intolerancia a las proteínas de la leche de vaca (caseína, a -lactoalbúmina, b -lactoglobulina), en la que además de la diarrea aparece el vómito como síntoma capital.
 
 

Tabla 1 

Tabla 2