LO
QUE USTED DEBE SABER SOBRE EL
CARBUNCO
o ANTRAX
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Tomado de http://www.minsalud.gov.co/Plantilla4.asp?IdNot=7893
Adaptado por Oscar Andia Salazar MD - Hipervinculado por Boris
Revollo Barriga MD
LO QUE USTED DEBE SABER SOBRE EL CARBUNCO O ANTRAX
El carbunco o Ántrax, es una enfermedad bacteriana que afecta a los animales herbívoros (bovinos, ovejas, cabras, caballos, cerdos y otros más). El hombre y los animales carnívoros son hospederos accidentales. El agente infeccioso es el Bacillus anthracis, un bacilo no móvil, Gram positivo, encapsulado, formador de esporas cuando el bacilo no encuentra condiciones para el crecimiento y la reproducción. El bacilo ha desarrollado gran capacidad para resistir condiciones ambientales extremas, por lo cual puede sobrevivir por varias décadas en el medio ambiente.
El B. anthracis se transmite a los animales por ingestión, inhalación, heridas contaminadas o a través de la piel intacta. En el hombre, el ántrax no es contagioso, es decir, no se transmite de persona a persona; la infección se produce por el contacto directo con animales infectados o la exposición ocupacional a productos animales contaminados. Las vías de transmisión más frecuentes en la infección zoonótica son la piel lesionada, la inhalación de esporas o la ingestión de las mismas. Otra forma de infección en el hombre, que se ha desarrollado a raíz de actividades terroristas en el mundo, es la diseminación del bacilo o sus esporas a través de elementos de uso común como paquetes, cartas, elementos de escritorio, etc., y también en aerosoles (transmisión no zoonótica).
El análisis histórico de datos epidemiológicos globales permite establecer las siguientes relaciones: un caso humano de carbunco cutáneo por diez reses de ganado muertas por Ántrax; un caso humano de carbunco entérico por 30-40 animales infectados consumidos y 100 a 200 casos humanos cutáneos por cada caso entérico ocurrido. La ocurrencia de casos hace pensar que la enfermedad puede encontrarse establecida desde hace varios años en la región.
Evidencia circunstancial indica que el hombre tiene una resistencia moderada al carbunco. Se reconocen varias formas clínicas de la infección: cutánea, pulmonar y gastrointestinal, siendo más frecuente la cutánea. El período de incubación es de 2 a 7 días. La severidad del cuadro claramente depende de varios factores como ruta de infección, la nutrición, la situación de salud del caso y características propias del agente. Del 10 al 20% de los casos cutáneos no tratados pueden terminar en la muerte y si se tratan adecuadamente, la letalidad se reduce al 1%. En general la mortalidad es más alta en los casos gastrointestinales y pulmonares. La meningitis es una complicación posible de todas las formas de la enfermedad, con una mortalidad cercana al 100%.
En la forma cutánea del Ántrax aparece primero prurito en la piel expuesta, seguido de una lesión que se vuelve papular, vesicular y en dos o seis días puede terminar por ser una escara oscura (negra) hundida. La escara puede estar rodeada por edema moderado o intenso, muy extenso y, a veces con pequeñas vesículas secundarias. Raras veces hay dolor y, de haberlo, se debe al edema o a una infección secundaria. Los sitios frecuentes de infección son la cabeza, antebrazos y las manos. La lesión ha sido confundida con la dermatitis pustulosa contagiosa. Las infecciones no tratadas pueden diseminarse a los ganglios linfáticos regionales y a la corriente sanguínea y con ello aparecer septicemia masiva.
Los síntomas iniciales del carbunco por inhalación son mínimos e inespecíficos y se asemejan a los de una infección común de las vías respiratorias altas; en el término de tres a cinco días aparecen los síntomas agudos de insuficiencia respiratoria, signos radiológicos de ensanchamiento mediastínico, fiebre, choque y muy poco después sobreviene la muerte.
El carbunco gastrointenstinal es inusual y difícil de identificar, excepto cuando se manifiesta en brotes explosivos causado por toxiinfección alimentaria; El Ántrax intestinal cursa con nausea, vómito, fiebre, dolor abdominal, hematemesis, diarrea con sangre. Si el tratamiento no se inicia lo suficientemente temprano, se desarrolla toxemia, choque y la muerte. El cuadro orofaríngeo, se caracteriza por disfagia, fiebre, linfadenopatía regional (cuello) y toxemia, la mortalidad es alrededor del 50%.
En 1979 en Rusia surgió un brote de la forma predominantemente pulmonar de carbunco, en el cual se corroboró el fallecimiento de 66 personas por la infección; 11 sujetos infectados sobrevivieron. Las investigaciones señalaron que la enfermedad surgió como resultado de un chorro de vapor que salió de un instituto de investigaciones biológicas, y se llegó a la conclusión de que el brote fue consecuencia del aerosol accidental generado en investigaciones relacionadas con material de guerra biológica.
En 1998 ICA - CEISA estudió un brote de carbunco que se presentó entre los meses de julio y septiembre en el departamento del Caquetá. En dicho estudio se revisaron los antecedentes de casos en animales y en humanos, y se encontraron registros de casos humanos en Araracuara (3, 1975 – 1979), Leticia, Florencia (7, 1988-1994), Neiva, Ibagué, Girardot y Bogotá principalmente entre 1975 y 1985, la mayoría de los cuales se relacionaron con la manipulación de carnes bovinas para consumo humano. Actualmente el Instituto Colombiano Agropecuario (ICA) recomienda la vacunación anual del ganado.
Actualmente, a raíz de los actos terroristas ocurridos en el presente año, se han reportado al mundo durante el mes de Octubre, 13 casos confirmados de carbunco ocurridos en los Estados Unidos (Nueva York, Florida y Washington), asociados con la manipulación de elementos comunes como correspondencia (transmisión no zoonótica). Ante esta situación, los servicios de salud de los Estados Unidos han tomado medidas para la detección oportuna y para el control de la misma, teniéndose como premisa el adecuado manejo de la información y de los casos para no generar pánicos innecesarios, teniendo claro la no-transmisión de persona a persona de esta bacteria. Es por ello que las consideraciones del presente documento adoptan especial interés en los momentos actuales para preparar a los servicios de salud en la identificación oportuna y confiable de este evento.
Informacion y Configuracion del Caso
1.1.1. Descripción Clínica
Enfermedad de inicio agudo, caracterizada por varias formas clínicas:
1.1.2. Criterios de Laboratorio para el Diagnóstico
Diagnóstico presuntivo:
Diagnóstico confirmatorio:
1.1.3. Clasificación de Caso
1.1.3.1. Caso sospechoso No Zoonótico
1.1.3.2. Caso sospechoso Zoonótico
1.1.3.3. Caso Confirmado
Todo caso probable que es confirmado por laboratorio mediante el aislamiento del B.anthracis mediante cultivo.
Caso No zoonotico
1. Documentar el antecedente de exposición a elementos o paquetes sospechosos dentro de los cuales se incluyen: correspondencias con rotulados inconsistentes (por ejemplo nombres incorrectos, sin nombre, sin remitente, etc.), correspondencia mal empacada, sobre decolorados o con olores, excesivamente pesados o grandes, con algún tipo de sonido, con muestra de una ciudad en la estampilla distinta a la del remitente ó con recomendaciones exageradas de confidencialidad.
2. Se debe recolectar datos sobre la fecha y las circunstancias de la exposición, las actividades desarrolladas y el tipo de productos manipulados; es necesario documentar con precisión el lugar de ocurrencia de la posible exposición y hacer un listado de las personas que estuvieron en contacto con el elemento.
3. En relación con los aspectos clínicos, se deberá indagar por la forma clínica de la infección y verificar la toma de muestras para confirmar el diagnóstico.
4. Con respecto el elemento sospechoso la autoridad sanitaria recomendará a las personas
Caso zoonótico
Documentar el antecedente de exposición a animales infectados, a sus productos, recolectar datos sobre la fecha y las circunstancias de la exposición, las actividades desarrolladas y el tipo de productos animales manipulados; es necesario documentar con precisión el lugar de ocurrencia de la posible exposición.
En relación con los aspectos clínicos, se deberá indagar por la forma clínica de la infección y verificar la toma de muestras para confirmar el diagnóstico.
1.2.1 Procedimientos de Laboratorio
Para la toma y procesamiento de las muestras deben tenerse listos los siguientes materiales:
La muestra depende de la presentación de la enfermedad:
Cutánea:
Pulmonar:
Gastrointestinal:
Muerte por insuficiencia respiratoria aguda en un adulto sin causa aparente:
Con relación a muestras ambientales como suelo, hueso, cabello, hisopos, agua o cartas, estas muestras deben ser examinadas por los laboratorios de Salud Pública que tengan cabina de seguridad II. En caso contrario deben ser remitidas al Instituto Nacional de Salud, en un empaque de seguridad (doble bolsa plástica) debidamente marcada para evitar la manipulación por personal no capacitado.
Todos los procedimientos que se realizan para el diagnóstico e identificación de B. antharcis deben ser realizados cumpliendo las normas de bioseguridad 2 como:
El equipo de protección mínimo debe ser:
Toda muestra positiva en el Laboratorio de Salud Pública departamental será enviada al Laboratorio de Microbiología del INS para su confirmación.
1.2.2. Investigación de Campo
En los casos sospechosos de transmisión no zoonótica es necesario evaluar las características del material sospechoso, las características de la manipulación y las medidas de prevención adoptadas o no por el manipulador. Respecto a los espacios en los que las personas estuvieron en contacto con el material sospechoso evaluar con prioridad las características de ventilación del lugar y el control de los aerosoles. Los usos del espacio también deben ser indagados (p.e. averiguar por el consumo de alimentos en las áreas de trabajo). Igualmente hacer un listado de las personas que estuvieron en contacto con el material sospechoso.
Se deberán revisar los registros de atención por consulta u hospitalización, buscando cuadros respiratorios severos en adultos y cuadros de choque de causa no especificada.
En la investigación de campo de un caso de transmisión zoonótica es necesario confirmar la presencia de casos animales, la investigación debe conducir a identificar posibles factores relacionados con la ocurrencia de la transmisión, para lo cual es útil reconstruir las prácticas y costumbres de las personas en relación con el manejo de los animales y sus productos (pelo, carnes etc). Dado el desconocimiento existente en el país en relación con la ocurrencia y distribución del carbunco, es importante realizar entrevistas en la comunidad sobre la ocurrencia de casos en el pasado.
En primer lugar se debe tener presente la situación epidemiológica que se vive frente a la enfermedad, que permita constituir una línea de base para los análisis futuros. Conocer este panorama es importante para las decisiones que se tomen frente a la necesidad o no de hacer serología cuando hay casos para adelantar acciones complementarias de vigilancia, fortalecimiento de las acciones de diagnóstico y tratamiento de casos, así como para definir las estrategias de control en correspondencia con la situación existente.
La información relacionada con los casos debe analizarse semanalmente. Es preciso distribuir los casos por áreas y establecer su nivel de dispersión, con el fin de identificar los focos de transmisión de la enfermedad. Esta información deberá organizarse en mapas de riesgo.
La distribución de casos por edad y sexo es necesaria para identificar grupos de alto riesgo y estudiar en ellos los factores que favorecen la transmisión. Es importante anotar que la ocupación constituye una variable de interés en el análisis de esta enfermedad.
Es necesario explorar las posibles relaciones existentes entre la ocurrencia de casos y los factores identificados, esto es importante para caracterizar la dinámica de la enfermedad en la región y orientar las acciones de control.
En necesario que el sector salud analice constantemente el comportamiento del Carbunco en animales y su distribución espacial: este es un criterio fundamental para clasificar zonas de riesgo y estimar la magnitud de la población expuesta. Una buena vigilancia sobre el carbunco animal permite realizar intervenciones oportunas para evitar la ocurrencia de casos en humanos y diferenciar los casos producto de actos terroristas.
El análisis de los datos de laboratorio permite explorar las condiciones de diagnóstico y hace posible el mejoramiento continuo de las estrategias de vigilancia.
El análisis de la información de registros rutinarios de atención es importante para detectar casos compatibles clínicamente y que pueden corresponder a diagnósticos deficientes.
ORIENTACION DE LA ACCION EN CASOS NO ZOONOTICOS
El control del carbunco en casos no zoonóticos exige implementar rigurosamente medidas específicas: identificación plena del caso, de sus contactos y del mecanismo de transmisión, notificación inmediata, correctas desinfección, descontaminación y disposición de material contaminado, tratamiento de los casos y manejo adecuado de la información.
1.1. IDENTIFICACIÓN PLENA DEL CASO Y DEL MECANISMO DE TRANSMISIÓN
La identificación plena del caso hace referencia a la confirmación de la presencia de los signos y síntomas descritos, a la adecuada toma de muestras y a la confirmación del mismo por el laboratorio.
Igualmente documentar el antecedente de exposición a elementos o paquetes sospechosos y recolectar datos sobre la fecha y las circunstancias de la exposición, las actividades desarrolladas y el tipo de productos manipulados; es necesario documentar con precisión el lugar de ocurrencia de la posible exposición.
En el evento de que se confirme el caso se debe:
Ante la identificación de un caso sospechoso de carbunco de transmisión no zoonótica debe adelantarse la notificación inmediata del nivel local al departamental y de éste al nacional (Instituto Nacional de Salud teléfono 2207700 ext. 541 o Ministerio de Salud teléfono 3365066 ext. 1414)
La notificación de cada caso sospechoso debe incluir:
Nombre del paciente, edad, género, afiliación al SGSSS, fuente probable de exposición, fecha de exposición, lugar de ocurrencia de la exposición, la fecha de inicio de síntomas y los síntomas que presente.
Además, se deben notificar las acciones realizadas con los contactos.
Luego de que los Laboratorios Departamentales y Distritales de Salud Pública han realizado el diagnóstico deben notificarlo a las oficinas de epidemiología departamentales y nacionales. Igualmente, deben enviar el cultivo para su confirmación por parte del laboratorio de Microbiología del Instituto Nacional de Salud.
1.3.CORRECTAS MEDIDAS DE DESINFECCIÓN, DESCONTAMINACIÓN Y DISPOSICIÓN FINAL DEL MATERIAL
Después de analizado el material por parte del laboratorio para la confirmación de la presencia de ántrax este debe ser incinerado, previa desinfección con las sustancias químicas recomendadas.
Desinfección de superficies incluyendo desinfección preliminar, limpieza y desinfección final. Es importante usar alrededor de 1- 1.5 litros de desinfectante por metro cuadrado durante 2 horas en la desinfección preliminar, posteriormente se debe limpiar con agua abundante y realizar la desinfección final haciendo uso de 0.4 litros de desinfectante por metro cuadrado durante mínimo dos horas. El recurso humano que realice las acciones de desinfección debe contar con medidas de protección personal. Los principales agentes desinfectantes recomendados para la destrucción de esporas del ántrax son una solución de hipoclorito de sodio al 5% (una solución de 1:10) el formaldehído, glutaraldehído, peróxido de hidrógeno y ácido peracético.
Fumigación de espacios cerrados, cabinas y cuartos. Esta medida se debe utilizar para desinfectar zonas que no pueden ser tratadas como se expuso en el párrafo anterior. Se debe verificar que las puertas y ventanas se encuentren debidamente cerradas y restringir el paso e ingreso de personas a las áreas fumigadas. La fumigación se realiza con desinfectantes gaseosos como el óxido de etileno. También se puede realizar vaporizaciones con soluciones de formaldehído al 5%
1.4. PRECAUCIONES EN PERSONAL CON EXPOSICIÓN OCUPACIONAL
Las personas que manipulan sobres o paquetes de correo presuntivos de estar contaminados con B.anthracis deben:
1.5.TRATAMIENTO Y MANEJO DE CASOS
Grupo de Edad |
Tratamiento inicial |
Tratamiento óptimo si se demuestra sensibilidad |
Duración |
Adultos |
Ciprofloxacina 400mg IV c/12h | Penicilina cristalina 4 millones
UI IV c/ 4 h Doxiciclina 100mg IV c/ 12h |
60 días † |
Niños |
Ciprofloxacina 20-30mg/kg/d IV dividida en 2 dosis dia (no más de 1g/d) | <12a: Penicilina
cristalina 50.000U/kg IV c/6h >12 a: Penicilina cristalina 4 millones U IV c/4h |
60 días† |
Embarazadas |
Igual que adultos | ||
Inmuno- suprimidos |
Igual esquema |
† Los antibióticos intravenosos deben ser sustituidos por antibióticos orales tan pronto como las condiciones clínicas lo permitan
Tratamiento médico profiláctico:
Se administrará a toda persona que haya estado en contacto con un elemento contaminado confirmado por aislamiento del B.anthracis.
Grupo de Edad |
Tratamiento inicial |
Tratamiento óptimo si se demuestra sensibilidad |
Duración |
| Adultos | Ciprofloxacina 500mg VO c/12h | Amoxicilina 500 mg VO C/8h Doxiciclina 100mg VO c/ 12h |
60 días |
| Niños | Ciprofloxacina 20-30mg/kg/d VO dividida en 2 dosis dia (no mas de 1g/d) | <20 a: Amoxicilina
40mg/kg VO dividido en 3 dosis para ser tomadas
c/8h >20 kg: Amoxicilina 500mg VO c/8h |
60 días |
| Embarazadas | Igual que adultos | Amoxicilina 500mg VO c/8h | 60 días |
| Inmuno- Suprimidos |
Igual esquema |
Es preciso tomar precauciones en cuanto al drenaje de secreciones durante el lapso que dura la enfermedad en el carbunco cutáneo y en la variante por inhalación y por tanto, se deberán tomar medidas de aislamiento en las primeras 24 horas.
1.6. MANEJO ADECUADO DE LA INFORMACIÓN
La información relacionada con casos de carbunco no Zoonótico, debe mantener la reserva respectiva. Dado lo anterior se brindará información únicamente a través de las Oficinas de Comunicación y Prensa del Instituto Nacional de Salud y del Ministerio de Salud; es así como todos los casos identificados y confirmados deben fluir de los servicios locales a los servicios Departamentales y de estos al nivel central en el Instituto Nacional de Salud, quienes de forma conjunta con el Ministerio de Salud, al tener configurados los casos con los datos clínicos, de laboratorio y judiciales procederán a la notificación oficial.
Es necesario recalcar que cualquier información de casos de Carbunco, sin soporte oficial, sólo contribuyen a aumentar el pánico y la confusión entre la población y no ayudan al esclarecimiento del problema.
ORIENTACION DE LA ACCION EN CASOS ZOONOTICOS
Si los procesos anteriores se cumplen de manera sistemática será posible brindar información a los responsables de las acciones de control para que éstas se puedan aplicar de una manera más racional y efectiva. En el caso del carbunco significa también retroalimentar los centros de atención médica en caso de alerta y cuando se ponga en evidencia que se presenta de manera sistemática una mala clasificación de los casos por diagnósticos errados.
El control del carbunco exige implementar rigurosamente tres medidas específicas: correcta disposición de reses muertas por Ántrax, correctas desinfección, descontaminación y disposición de material contaminado y vacunación de animales susceptibles y personas en ocupaciones de alto riesgo.
1.7. CORRECTA DISPOSICIÓN DE RESES MUERTAS POR ÁNTRAX
Si se sospecha de ántrax es importante no hacer el examen post mortem del animal, sino reunir por un método aséptico una muestra de sangre para cultivo, evitando la contaminación del área.
Si se practica inadvertidamente la necropsia, se esterilizarán por autoclave, se incinerarán o se desinfectarán o fumigarán con sustancias químicas (formaldehído, glutaraldehído, peróxido de hidrógeno u óxido de etileno) todos los instrumentos o materiales. Las esporas del ántrax pueden vivir decenios si se entierra la carne en canal y los huesos, pero la técnica preferible de eliminación es incinerar dichos tejidos en el sitio de la muerte o transferirlos a una planta extractora de sebo y asegurar que en el traslado no se produzca contaminación.
1.8 DESINFECCIÓN, DESCONTAMINACIÓN Y DISPOSICION DE MATERIAL INFECTADO/CONTAMINADO
Todos los equipos, materiales, productos y lugares relacionados con la ocurrencia de casos humanos o animales deben ser sometidos a medidas cuidadosas de desinfección y descontaminación. Dentro de las acciones a desarrollar se encuentran:
La inmunización de las personas de alto riesgo con una vacuna acelular preparada con filtrado de cultivo que contenga el antígeno protector es eficaz para prevenir el carbunco cutáneo y probablemente el carbunco por inhalación pero no está disponible en Colombia, y es de difícil consecución.
La vacuna con refuerzo anual a todos los animales en peligro de contraer carbunco es útil y posible dada la disponibilidad de vacuna animal que se produce en el país. Se tratará a los animales sintomáticos con antibioticoterapia (penicilinas o tetraciclinas) y estos no podrán ser utilizarlos para consumo humano antes de haber transcurrido varios meses. Se deberán tratar aquellos animales expuestos a alimentos contaminados.
Los casos leves no complicados de carbunco cutáneo, se tratan usualmente con Penicilina Procaínica, 600 mg (1 millón de UI) cada 12 o 24 horas por vía intramuscular. También con Penicilina Benzatínica en dosis de 250.000 UI cada 6 horas por vía intramuscular.
Los casos severos y las formas pulmonares e intestinales, deben ser tratadas inicialmente con Penicilina Cristalina, 2 millones UI, por día por infusión o inyección intravenosa lenta cada 4 – 6 horas hasta que la temperatura del paciente retorne a la normalidad. Después se puede continuar con Penicilina Procaínica en el esquema ya descrito.
Cuando hay alergia a la Penicilina puede suministrarse tratamiento con Tetracilinas, Cloramfenicol, Gentamicina y Eritromicina.
Es preciso tomar precauciones en cuanto al drenaje de secreciones durante el lapso que dura la enfermedad en el carbunco cutáneo y en la variante por inhalación y por tanto se deberán tomar medidas de aislamiento en las primeras 24 horas. Así mismo, es necesaria la desinfección concurrente del exudado de las lesiones y de los artículos contaminados.
1.11. PRECAUCIONES EN PERSONAL CON EXPOSICIÓN OCUPACIONAL
Las personas que manipulan animales herbívoros, o productos derivados animales (carcasas), y que se sospechan haber estado expuesto a posible casos animales con ántrax, deben:
Se consideran poblaciones de alto riesgo ocupacional, todos aquellos que trabajan en hatos, fincas, establos, granjas, establecimientos manufactureros de productos derivados de animales herbívoros, curtiembres, procesadoras de alimentos de origen animal para humanos y animales.
Referencias Bibliográficas
