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Prólogo
http://www.encolombia.com/medicina/urologia/rev-urologia001-n1-obstruccion.htm
Desde
hace una década, con el mejor conocimiento de la fisiopatología de
la próstata, la biología molecular y aprovechando la energía
termocalórica, se ha intentado minimizar y anular la morbilidad y las
posibles complicaciones de las tradicionales cirugías abierta y
transuretral de próstata. Se han lanzado al mercado diversidad de
medicamentos, instrumentos y máquinas histodestructoras con fabulosas
y prometedoras propagandas. El problema es que se carece de un
suficiente tiempo estadístico para evidenciar su real y verdadero
beneficio, además su alto costo limita su aplicación. En nuestro país,
donde la palabra caridad ha desaparecido de los hospitales estatales,
donde las entidades promotoras de salud difícilmente pueden ofrecer y
donde la mayoría de las clínicas particulares son de una o dos
estrellas, carentes del instrumental endoscópico adecuado, la situación
se torna más difícil. Somos los médicos quienes individual o
conjuntamente debemos comprar las herramientas de trabajo. A pesar de
que a nosotros los colombianos nos llega un poco tarde la nueva
tecnología, no debemos apresuramos a adquirirla sin estar bien
seguros de la utilidad reportada por ensayos de múltiples centros
internacionales serios y de renombrada categoría. El costo-beneficio
a largo plazo debe marcar la pauta. Ya hemos visto que lo que ayer fue
una ilusión hoy ha quedado en el cuarto de los recuerdos por los
fracasos obtenidos o porque se inventaron nuevos instrumentos
correctivos que no encajan con los equipos comprados. Es cierto que no
podemos quedarnos atrás de la nueva tecnología y la pregunta sería
¿cuánto debemos esperarla para no obtener desilusiones posteriores?
De
todas maneras, no podemos declarar como mejor lo nuevo y como obsoleto
lo viejo. Tenemos eso sí la obligación de instruirnos sobre esa
nueva tecnología para no desprestigiarla ignorantemente y explicar a
nuestros pacientes su verdadera y útil aplicación, para que
conjuntamente y con aprobación de la familia se tome una definitiva
decisión terapéutica.
Alternativas
que se cuentan para el tratamiento de la h.p.b. preferencia de los urólogos
A
diario se publican artículos sobre la H.P.B. y una considerable
proporción se dedican a los nuevos tratamientos con resultados y
conclusiones a menudo contradictorias unas de otras. Esta cantidad de
tratamientos ha llevado a varias organizaciones públicas a editar guías
prácticas y recomendaciones sobre la evaluación diagnóstica y
escogencia del tratamiento. En nuestra Sociedad Colombiana de Urología
está actualmente en procesamiento. A pesar de que estas guías han
sido desarrolladas para ayudar al urólogo a escoger su terapia,
existe una gran área gris, en la cual la decisión es a juicio
personal en combinación con las preferencias del paciente. Aquí
entra en juego la situación económica de un país, las características
diagnósticas del paciente, la experiencia del médico y el tipo de
hospital en que se trabaja.
En
Estados Unidos se ha publicado un cuestionario que se envía por
correo a los urólogos con miras a la escogencia del tratamiento. Hace
referencia a:
•
Número de infecciones urinarias
•
Volumen de orina residual
•
Tamaño de la próstata en gramos
•
Valor de Q max
•
Presencia de cálculos vesicales
•
Número de retenciones urinarios agudas
•
Tipo de síntoma dominante (irritativo, obstructivo)
•
Edad menor, igual o mayor a 60 años
•
Patología del cuello vesical
•
Función sexual
•
Experiencia del urólogo; menor de 5 años, entre 5 y 10 años
y más de 10 años
•
Capacidad certificada del urólogo
•
Función del hospital (general o de enseñanza universitaria)
•
Co-morbilidad del paciente.
Haré
una referencia resumida de los métodos que han surgido a través de
los años para el tratamiento de la H.P.B. Sus éxitos y fracasos.
1.
Observación o vigilancia expectante
Se
considerará en pacientes cuyos síntomas urinarios no son molestos y
para aquellos que estando asintomáticos acuden a un chequeo prostático
y se los encuentra al tacto digital una próstata aumentada de tamaño,
con características benignas y un APE en sangre normal. Se hará un
control anual a aquellos entre los 50 y 60 años de edad y
semestralmente a los de mayor edad, para los de raza negra y para
quienes tienen antecedentes hereditarios de cáncer prostático, también
para aquellos que se les encuentra un APE entre la zona gris o
sospechosa de 4 a 10 ng/ml y el tacto digital es normal, la ecografía
transrectal de próstata descarta un carcinoma oculto y la fracción
libre del APE
es mayor a 25% y un inmuno complejo PSA (CPSA) normal podría
darnos mayor seguridad de descartar un carcinoma oculto evitándose de
pronto una biopsia prostática por sextantes.
2.
Terapia del comportamiento
También
podría ser aplicada. Implica la educación del paciente para usar técnicas
que puedan mejorar las molestias y síntomas urinarios, por ejemplo,
disminuir el consumo de café, alcohol y la ingesta de líquidos
Recomendar
un tiempo miccional. Se puede obtener un modesto mejoramiento de los síntomas.
El
alivio de las molestias a los tres años en pacientes que se
sometieron a R.T.U. inmediata, comparados con aquellos a quienes se
los practicó tardíamente a favor de la espera vigilante fue del 70%
y 48% respectivamente.
3.
Prostatectomia abierta o suprapubica (P.A, P.S)
Sigue
siendo el caballito de batalla entre los urólogos de Colombia y resto
de países afectados en su economía. Es el único método más fácil,
efectivo y de menor costo para extraer completamente adenomas prostáticos
mayores de 60 gramos, a pesar de haberse inventado fibras láser,
instrumentos y máquinas de termoterapia con mayor poder de cavitación
y de haberse mejorado la enseñanza de la R.T.U. por medio del video y
el perfeccionamiento de los recectoscopios. La P.A. se puede practicar
en cualquier quirófano general y no requiere de instrumental específico
y costoso.
Con
una buena selección de pacientes, valoración prequírúrgica y con
la destreza manual del cirujano se pueden operar adenomas prostáticos
de cualquier tamaño, reduciendo al mínimo posible las
complicaciones. Se reducirá el tiempo quirúrgico, la estadía
hospitalaria, se reintegrará más rápido a su trabajo y se disminuirá
el costo monetario.
Cuando
se presenta una hemorragia incontrolable de la celda prostática
durante la cirugía o el postoperatorío inmediato se debe empaquetar
esta, con gasa ginecológica, extrayéndola suprapúbicamente por vía
subcutánea. Se cubrirá con antibióticos de amplio espectro y a
dosis altas. Se retirará la gasa tan pronto cese el peligro de la
hemorragia y se corrija la coagulación. El inflar el balón de la
sonda dentro de la celda no es recomendable por la molestia dolorosa y
el mal funcionamiento. Se debe dejar una sonda de Foley gruesa de tres
vías por cistostomía para mejor control del sangrado.
Se
debe instruir al personal de enfermería para la vigilancia estricta y
oportuna en el manejo del postoperatorio inmediato y el urólogo debe
estar alerta a cualquier complicación. Para la frecuente estrechez
del meato uretral se le recomendará al paciente pasarse el extremo de
un copito de algodón lubricado con xylocaína jalea para evitar que
se peguen los bordes del meato, evitando así una meatotomía quirúrgica.
La contractura del cuello vesical sí no es excesiva se controlará
con una simple dilatación uretral practicada por el urólogo.
La
incontinencia urinaria generalmente es pasajera. Si esta persiste se
debe buscar la causa. Puede tratarse de una obstrucción del trayecto
uretral, de una infección urinaria severa, de una incompetencia
vesico-esfinteriana generalmente no iatrogénica, causada por
enfermedades como la diabetes mellitus, la enfermedad de Parkinson, la
esclerosis múltiple, la miastenia gravis, otro tipo de
neuromiopatias, radioterapia, trastornos psíquicos, o por disminución
de la contracción del músculo detrusor de la vejiga causado por una
obstrucción prolongada de la salida de la orina o por un
envejecimiento celular normal (apoptosis).
4.
Prostatectomía transuretral (R.T.U)
http://www.encolombia.com/medicina/urologia/rev-urologia001-n1-obstruccion2.htm
La
primera practicada por MC Carty en 1934. Considerada en la literatura
mundial como el procedimiento gold standard. Es la base de comparación
estadística con cualquier procedimiento prostático. Ideal para próstatas
de menor tamaño. Con un excelente entrenamiento, con buena paciencia
y buenos aparatos se podrán resecar próstatas hasta 60 gramos.
Ballaro y col. están perfeccionando un simulador de R.T.U. para
evaluar la destreza endoscópica de los urólogos. Se considera un
buen reseccionista aquel que es capaz de resecar un gramo de tejido
por minuto. Establecer una comparación entre la P.A. y la R.T.U. es
muy difícil pues se necesita una población de igual edad, con el
mismo estado de salud y con igual habilidad quirúrgica por parte de
los cirujanos. Si se tiene mucha experiencia en la técnica de R.T.U.
se reducirá a un mínimo la hiponatremia dilucional, el sangrado
intraoperatorio, la lesión esfinteriana, la contractura del cuello
vesical, la disfunción sexual y la hemorragia a los pocos días del
postoperatorio causada por un exceso de coagulación. Los resultados
postoperatorios a largo plazo son casi siempre superiores al resto de
procedimientos comparativos, así la morbilidad sea mayor. De la RTU
se ha abusado aplicándola a pacientes con leves sintomatologías
urinarias que no ameritaban tratamiento quirúrgico. El consejo de
estado de los EE.UU debió fijar unos requisitos mínimos para su práctica
en pacientes del Medicare. Se resecaban mínimas cantidades de tejido.
La
aplicación de anestesia local perineal e intraprostática se ha
extendido a pacientes de alto riesgo anestésico,
La
mortalidad inmediata es menor del 1% y la morbilidad a corto tiempo es
menor del 20%. Sin embargo el porcentaje de muertes aumenta después
de los tres meses a un 4.2% por infarto del miocardio, muy seguramente
porque este procedimiento se aplica a pacientes más añosos y más
delicados de salud y no por la intoxicación miocárdica atribuida
anteriormente por la glicina de irrigación. La eyaculación retrógrada
se presenta en más de la mitad de los pacientes, la impotencia sexual
puede ser un poco mayor al 4%, la estrechez uretral se presenta en un
4 al 6%, la retención urinaria en un 6.5%, la infección urinaria en
2.3%, la epididimitis en un 2 a 6% y la hemorragia postoperatoria en
un 2.5%.
Para
prevenir las hemorragias es necesario contar con las pruebas de
coagulación, T.P, T.P.T, retracción del coágulo, recuento de
plaquetas, mas aún si se trata de pacientes que toman anticoagulantes
(la aspirina) o presentan discrasias sanguíneas congénitas o
adquiridas. El sangrado es atribuido a la disolución de coágulos por
la acción de la urokinasa de la orina y por el exceso de plasminógeno
que activa la formación de plasmina causante de la fibrinolisis, al
manipular la próstata quirúrgicamente. Desafortunadamente estos dos
medicamentos: el ácido épsilon aminocaproico (amicar) y el ácido
tranexámico (cyclocapron) usados en el pasado para corregir la
coagulación han desaparecido de nuestro comercio: estos medicamentos
actúan inhibiendo la urokinasa e impiden la transformación del
plasminógeno en plasmina. No se debe tener el temor de causar
trombosis sistémica. Tenemos que utilizar la evacuación manual con
jeringa o por vía endoscópica con el receptoscopio para intentar
coagular el vaso sangrante o por último abrir el paciente para
taponar la celda prostática. Se debe restituir las pérdidas sanguíneas.
El
síndrome de coagulación intravascular diseminado (coagulopatía de
consumo), afortunadamente escaso y producido en su mayoría por cánceres
avanzados de próstata y por estados sépticos, es a la vez trombógeno
y hemorrágico. Se produce por que la tromboplastina o tromboquinasa
se encuentra en mayor proporción en las células cancerosas de la próstata,
ésta transforma normalmente la protombina en trombina, la cual
convierte el fibrinógeno en fibrina (coágulo). Se produce
trombocitopenia (la trombina destruye plaquetas). Se reducen los
factores de coagulación. Se activa la formación de plasminógeno en
plasmina (fibrinolisina) produciendo la fibrinolisis (hemorragia). La
desintegración de la fibrina y el fibrinógeno son los responsables
de los minitrombos en los minivasos. Tratar la causa y restaurar los
factores agotados. Se aplica plasma fresco congelado, sangre fresca
total y concentrado plaquetario. Un tratamiento anticoagulante
preventivo con heparina subcutánea podría estar indicado para evitar
estos trastornos de la coagulación.
Trombosis
venosas postoperatoria.
Ocurre
en menor porcentaje en la R.T.U. Se previene con el vendaje de los
miembros inferiores y la deambulación precoz. Se presenta porque la
próstata es rica en sustancias con actividad tromboplástica y se
desencadena en casos de hemorragias copiosas, en estados sépticos, en
insuficiencia vascular y repiratoria en añosos y en pacientes
inmovilizados.
Tratamiento
profiláctico: la heparinizacíón subcutánea: 5.000 U.I. dos horas
antes de iniciar la cirugía, luego cada doce horas hasta completar 10
días. Contraindicada en tendencias hemorrágicas por cuagulopatías,
salvo la de consumo, en la H.T.A. severa y en la endocarditis
bacteriana.
5.
Incisión transuretral de próstata (ITUP-TUIP)
Ideal
para pacientes entre los 45 y 55 años de edad, sobretodo para
aquellos a quienes les ha fracasado la terapia conservativa.
Usualmente tienen próstatas de 15 a 20 gramos con un cuello vesical
levantado y mínimos lóbulos laterales.
Generalmente
pasado los 40 años de edad, existe una cierta cantidad de tejido
hiperplásico medular benigno que se mezcla con el anillo muscular del
cuello vesical, la mayor cantidad de este tejido produce obstrucción
al igual que la falta de coordinación entre la relajación del cuello
vesical y la contracción del detrusor.
La
técnica se realiza con dos incisiones profundas que van desde el
borde del cuello vesical hasta el verurn montanum, a las cinco y siete
del reloj. Algunos afirman que basta con una solo incisión para que
se abra completamente el cuello vesical. Se utiliza el asa de Collings
(corte en frío) con el uretrótomo de visión directa. Se aplica
especialmente en casos de fibrosis iatrogénica.
Muchos
urólogos prefieren resecar todo el tejido obstructivo con asa de
tungsteno como si se tratara de una pequeña próstata fibrosa o un
cuello vesical completamente cicatrizado en su alrededor y pensando
que más tarde se va a presentar una nueva obstrucción.
El
TUIFI a pesar de tener una mínima morbilidad se considera un
procedimiento invasivo. Orandi y col, reportan un 7.6% de
significativa hemorragia necesitando transfusión en un 1.5%. los
beneficios incluyen corto tiempo quirúrgico, se puede practicar con
anestesia local, un día de hospitalización, mínima hematuria, baja
incidencia de contractura del cuello vesical, bajo riesgo de eyaculación
retrógrada, sonda por un día, fácil aprendizaje, raramente requiere
reintervensión, buenos resultados objetivos y subjetivos y no tiene
restricciones por la F.D.A.
6.
Electrovaporización t.u. de próstata (t.u.v.p) y vaporación-resección
de próstata (T.U.V.R.P)
Introducido
por la AUA entre los años 1994 y 1995. Requiere de un simple equipo
de R.T.U. de flujo continuo 27F y un generador eléctrico Valley SSE2.
Requiere mayor corriente eléctrica 240W para corte y 60W para
coagulación. Utiliza un electrodo de rodillo o cilindro acanalado,
(figura l), el VAPOR TRODE TM (circón ACMI, SANTA BÁRBARA,
CA). A raíz de que este electrodo de vaporización no producía una
buena coagulación y no dejaba tejido para análisis patológico, salió
una segunda generación de electrodos denominada VAPOR TOME (por
CIRCON-ACMI, Stanford). CT USA y WEDER (por Microvasive NATICK,
MA-USA), con un patrón de asa ancha, que produce vaporización y
resección simultáneamente, necesitando menor tiempo el
procedimiento. Las complicaciones a largo plazo como son las
contracturas del cuello vesical, la impotencia sexual y el porcentaje
de reintervenciones no son bien conocidas hasta el presente.
 |
Figura
No. 1 |
No
produce síntomas irritativos postoperatorios significativos, puesto
que vaporiza el exceso de tejido prostático sin dejar laceración
residual, la absorción de líquidos es mínima y por lo tanto no
produce hiponatremia dilucional, se puede practicar ambulatoriamente y
se reduce el costo económico a pesar de que las asas más anchas son
dos veces más costosas que las standard de R.T.U.
Tiene
sus defensores, pero algunos como Gotoh y Col demostraron que un asa
ancha trabaja bien, pero no mejor que la simple de tungsteno. Otras
han reportado más alta incidencia de disuria, posiblemente por la
aplicación de diferentes tipos de rodillos (acanalados, ranurados,
espiculados) y por el uso de generadores de corrientes que pueden
causar desecación (deshidratación) o necrosis de coagulación mas
que vaporización. Claramente hay mucho que aprender acerca de la
uniformidad de la técnica y no podrá ser la standard gold a pesar de
provocar menos sangrado y similares resultados que la R.T. U.
convencional.
7.
Dilatación con balón
Utiliza
balón 81F (27mm) con 3.5 atmósferas de presión por 10 minutos. Se
deja sonda de Foley durante la noche. Se produce hematuria pasajera a
las 12 horas. Se practica con sedación endovenosa y xylocaína
uretral. Los resultados objetivos son variados, confusos e
inconsistentes. Los resultados subjetivos se conservan por 6 a 12
meses en la mayoría de los casos.
8.
Soporte stent prostatico
Durante
los años 80, Fabián describió el uso de un soporte en la uretra
prostática para aliviar la obstrucción. Ahora hay dos tipos de
soporte disponible: el no expansivo (temporal) y el expansivo
(permanente).
Los
stent o soportes no expansivos incluyen la espiral prostática de
acero inoxidable, recubierto opcionalmente de oro para evitar que se
incruste, y un tipo de plástico. Ambos se introducen con un catéter
gula bajo control ecográfico o fluoroscópico. Es de utilidad a carta
plazo, requiere cambios periódicos.
Los
stent expandibles se pueden recubrir excesivamente de epitelio
produciendo obstrucción, pueden emigrar hacia la vejiga, se dejan en
forma permanente. Se utilizan en pacientes añosos de alto riesgo.
9.
Prostatectomia transuretral por láser
http://www.encolombia.com/medicina/urologia/rev-urologia001-n1-obstruccion3.htm
La
luz láser afecta el tejido vía generación del calor. La dosis quirúrgica
de la energía láser liberada tiene tres características: poder,
tiempo y área.
El
poder es la medida de la cantidad de luz láser, expresada en watios
(W), medida de calor. El poder para un periodo de tiempo (poder por
tiempo) es energía, expresada en joules. La energía liberada sobre
una conocida área quirúrgica (tamaño del lugar) es llamada densidad
de la energía y equivale a la dosis. En términos relativos, baja
dosis de luz láser produce efectos de coagulación y altas dosis
produce vaporización. Un cambio de cualquiera de estos tres
componentes puede producir alteraciones basadas en la ecuación. Dosis
= poder x tiempo/área.
Técnicas
de prostatectomía láser
http://www.encolombia.com/medicina/urologia/rev-urologia001-n1-obstruccion3.htm
A.
Prostatectomía láser inducida por vía transuretral (TULIP). Años
1993-1994 Produce mejoría de los síntomas urinarios con un
significante aumento del flujo miccional pero con la desventaja de
producir signos y síntomas irritativos por largo tiempo (2 a 3
semanas) necesitando en ocasiones sonda suprapúbica. Retención
urinaria en un 20%, por tal motivo ha sido descontinuada del arsenal láser.
B.
Ablación visual de prostata con láser (VLAP). Se aplican fibras de
“No contacto” que se pueden recalentar y quemar si hacen contacto
con el tejido. Son de Nd. Yag (Yttrium Aluminium-Garnet), de ángulo
recto con disparo lateral. La técnica de coagulación usando 45 a 60
W por 60 a 90 segundos encada uno de los cuatro cuadrantes de la próstata
es rápido de ejecutar, causa penetración profunda tisular y
usualmente resulta una abierta amplia cavidad después de que la
descamación se ha producido. Sin embargo el edema causado puede
llevar a irritaciones miccionales e incluso a la retención urinaria
pasajera. Esto ha disminuido notoriamente su utilización.
C.
La técnica de vaporización contacto láser (TUEP). Aplica 80 watios
por 30 a 45 segundos. Requiere una fibra de “contacto” con el
tejido para asegurar máxima dosis de poder y largo tiempo operativo,
hasta estar segura de haber hecho resección. Se evita el edema
uretral y posible retención urinaria, especialmente para grandes próstatas.
Hasta 1994 habían salido al comercio ocho tipos de fibras de contacto
y no contacto, capaces de coagular y/o evaporar tejido. Para escoger
la fibra el urólogo debe considerar varios factores:
 |
La
fibra debe ser compatible con la máquina láser disponible; por
ejemplo: el Laserscope solamente aceptará fibras de laserscope
ADD. Sin embargo algunas pueden ser usadas sobre casi cualquier
láser de ND Yaq.
Cada fibra
tiene un original efecto tisular, el cirujano debe elegir entre
coagulación, vaporización o una combinación de las dos
modalidades.
El urólogo
debe estar informado del ángulo del rayo del extremo de la
fibra, no convergente y ángulo de desviación, en orden de
monitorear suficientemente la exacta colocación del rayo láser
y el grado de destrucción del tejido.
El
cirujano debe estar también enterado del eficiente potencial de
la fibra, la degradación y pérdida del poder. Se deben
considerar otras preguntas técnicas incluyendo:
1. Dosimetría: ajustando ambos, poder de operación y la duración
de cada láser explotado.
2. Técnica de liberación: rastreo o rayo libre a los cuatro
cuadrantes.
3. Concomitante mini R.T.U. combinando VLAP con canalización
electroquímica del tejido obstruyente, para reducir la retención
urinaria postoperatoria de grandes adenomas. Las fibras láser
no son intercambiables, cada una tiene sus ventajas y
limitaciones, no existe una fórmula única para el ideal VLAP,
unas fibras son mejores para grandes próstatas, otras para
pequeñas.
|
D.
Láser intersticial de coagulación. También puede disminuir los síntomas
irritativos aplicando la energía láser suburoepitelial intersticial
que no resulta en escarificación. Excelente tolerancia con anestesia
local o sedación. Se puede dar salida al paciente el mismo día del
procedimiento. Se retira la sonda a los tres o cinco días. Sin
embargo requiere una curva de aprendizaje y recientes estudios a los
seis años muestran un porcentaje de retratamiento del 16%, más alto
que la R.T.U.
E.
Holmiun Yag Laser. Salió al mercado en 1994. Coagula y reseca simultáneamente
pudiéndose aplicar a próstatas mayores de 70 gramos, con la
asistencia de un morcellator tisular. Se trata de un láser pulsado de
alto poder (60 a 80 W) con una longitud de onda cerca al espectro
infrarrojo (2.140 n.m.). La capacidad de ablación es similar a la del
láser de dióxido de carbono y la coagulación al Nd. Yag, Los
resultados postoperatorios han sido comparados con los obtenidos por
la R.T.U. con la ventaja de ser mínimo el sangrado, no hay absorción
de líquidos, inmediato mejoramiento sintomático, menor tiempo de uso
de sonda en el postoperatorio. En desventaja, el mayor tiempo quirúrgico
80 a 90 minutos. Requiere anestesia raquídea o general, no es un
procedimiento de consultorio y los porcentajes de retratamiento serán
consignados por estudios comparativos a largo tiempo, Esperados
estudios son necesitados para saber si este procedimiento finalmente
suplantará a la R.T.U. Se utiliza también en litotricia.
F.
El KTP 1632 láser (Potassium Titanyl Phosphato ktp Neodynium). Causa
rápida vaporización del tejido con mínima necrosis de coagulación.
Longitud de onda de 532 nm. Se usa combinado con Nd. Yag,
laserscope (Sta. Clara
California) se ha utilizado para incisión T.U. de próstatas pequeñas
(30 a 36W), no produce sangrado, ni eyaculación retrógrada, ni
impotencia sexual. Se hace primero un canal con el KTP y luego
completar con el Nd Yag para obtener profunda penetración. Se ha
utilizado también para corregir válvulas uretrales posteriores de
neonatos, en condilomas genitales, estrecheces uretrales y endoscópicamente
aplicado en el tracto urinario superior.
G.
El diodo láser. Con longitud de onda de 805 a 950 nm. Requiere menor
poder para operar 60W máximo, menor costo de compra y mantenimiento.
Se utiliza para circuncisión, verrugas de pene, estrecheces
uretrales, tumores vesicales y prostatectomía. Con1 5 a 25W por
contacto, con la misma fibra puede coagular y vaporizar.
H.
Electrodo bipolar. Sistema R.F.T. Utiliza una aguja pequeña electrodo
para inyectar solución salina hipertónica dentro del adenoma y al
mismo tiempo libera energía de radiofrecuencia. Se pasa a través de
un cistoscopio generalmente flexible. Se producen lesiones térmicas rápidas
dentro del tejido (1 a 2 minutos). Está diseñado para que se pueda
practicar en el consultorio con mínima anestesia. En la actualidad no
ha experimentado pruebas clínicas sustanciales.
10.
Extirpación t.u. intersticial de la próstata con aguja (TUNA)
Es
un procedimiento mínimamente invasivo que toma menos de cuarenta
minutos y se puede aplicar con anestesia local. Utiliza agujas (fig.
2) que liberan energía de radiofrecuencia continua (480 khz),
producida por una caja generadora.
|
|
Figura No. 2
|
El
catéter TUNA consiste en un elemento de trabajo con controles
corredizos. Las agujas son avanzadas en ángulo recto dentro del
adenoma prostático a una profundidad por encima de 23 mm. La base de
las agujas es blindada para proteger la mucosa uretral. Una pila
termoeléctrica en el extremo del forro protector da una continua de
coagulación comienza después de los 45'C, con rápida termoablación
a los 60°C (un minuto). En el centro de la lesión la temperatura
intersticial alcanza 80 a 100°C. La impedancia o resistencia de la
aguja también es monitoreada. Un cojinete a tierra colocado sobre la
región lumbar del paciente actúa como un electrodo conductor. Se
produce cavilación intraprostática (fig. 3), permaneciendo la
temperatura uretral en 42 °C. necesitando 900 a 1.400 joules de energía.
Las estadísticas reportadas a dos años comparadas con la R.T.U.
muestran mejoría objetiva y subjetiva similares, pero los parámetros
urodinámicos son significativamente menores.
 |
Figura No. 3 |
Ventajas:
No requiere anestesia, algunos pacientes deben ser dormidos para
evitar que se muevan durante el procedimiento. Puede no necesitar
sonda en el postoperatorio por no producirse edema de mucosa.
Preservación del cuello vesical (no-eyaculación retrógrada),
no-incontinencia urinaria, no-impotencia sexual ni infección
urinaria.
Las
complicaciones más frecuentes: hematuria mediana, disuria mediana que
se resuelve en 24 a 48 horas con antiinflamatorios, bajo porcentaje de
retención urinaria y de orquiepididimitis. Todos los efectos
colaterales parecen ser pasajeros y limitados. Aquellos urólogos que
han podido comprar el equipo, ojalá publiquen sus resultados
colombianos.
11.
Ablación extracorporea de tejido prostático (Sonablate)
Dirigida
por imagen ecográfica, fundamentada en el principio físico de HIFU o
"high intensity focused 2/1-trasound” (fig.4).
 |
| Figura
No. 2 |
Inicialmente
se aplicó en animales (1988-1991) y en humanos en 1992. Se elimina la
anestesia, no requiere sala de cirugía aséptica, no requiere
hospitalización y no presenta riesgos de lesión uretral porque se
aplica un transductor rectal. No requiere de catéteres ni fibras
costosas, no implica entrenamiento ni genera problemas relacionados
con la difusión térmica no controlada. El problema es que el equipo
es bastante costoso hasta tal punto de que la casa productora exigía
en 1994 un número determinado de procedimientos mensuales, para
colocarlo en la capital o ciudades más importantes de Colombia.
Promedio de peso prostático 40 gramos. Tiempo de tratamiento 15 a 40
minutos. Sedación y bloqueo periprostático con xylocaína al 1%.
A
los doce meses estudios hechos por Uchida y Nakamura en el Japón
utilizando el Sonablate 200 obtuvieron mejoría del score sintomático
(AUA) 50%, Qmax = 51%, hematuria pasajera. No presenta síntomas
irritativos, ni eyaculación retrógrada, ni impotencia sexual, ni
incontinencia urinaria. Futuras aplicaciones: CA de próstata, tumores
uterinos, CA renal, CA de hígado y páncreas. Se encuentra en
experimentación.
12.
Tratamiento farmacológico
http://www.encolombia.com/medicina/urologia/rev-urologia001-n1-obstruccion4.htm
Numerosos
estudios han demostrado que el desarrollo y la severidad de la clínica
de la H.P.B., no se relaciona directamente con el tamaño de la próstata.
La severidad de los síntomas se presentará cuando el crecimiento de
su porción periuretral y el incremento en el tono del tejido muscular
prostático ocasione una obstrucción a la salida de la orina. La
terapia farmacológica, capaz de modificar el tono muscular liso,
brinda no solo beneficios al paciente que presenta síntomas
irritativos sino también a los que presentan síntomas obstructivos.
La H.P.B. es un proceso que involucra principalmente aumento del
estroma fibromuscular de la glándula, con predominio en una proporción
de 3-5 a 1 sobre el epitelio. La porción muscular del estroma y la
porción anterior de la cápsula prostática son ricas en receptores
adrenérgicos. La estimulación de estos provoca contracción o
aumento del tono muscular. Los receptores alfa 1 son más obundantes
en la próstata y cuello vesical que en la vejiga y son susceptibles
de ser bloqueados por agentes farmacológicos capaces de producir
relajación
por lo tanto mejoría en el flujo urinario de salida en un 50%,
segun Lepor. Los bloqueadores Alfa adrenérgicos deben ser comparados
con placebo, tener una morbilidad mínima, ser aceptados por el
paciente, no ser peligrosos para su salud, no intervenir en su sensación
de bienestar o en su calidad de vida.
Se
deben realizar estudios a largo plazo para demostrar su durabilidad,
eficacia y seguridad comparada con otras opciones terapéuticas, al
igual que la relación costo-beneficio para consolidar el uso o
rechazarlo. Los bloqueadores Alfa son una opción aceptable en
pacientes con síntomas urinarios molestos que no hayan desarrollado
otras complicaciones.
La
industria farmacéutica ha asumido que los Alfa 1 antagonistas
constituyen el sub tipo de inhibidores más eficaces para la relajación
del músculo liso prostático (efecto Alfa-1-a) y los sucesos advesos
vasculares mediados por el efecto Alfa-1-b. Se desconocen los sub
tipos Alfa 1 en la mediación de la presión arterial. Se debe tener
en cuenta que a mayor edad mayor suceptibilidad a las complicaciones
cardiovasculares.
El
tratamiento debe ser dirigido por el urólogo quien decidirá que
pacientes se beneficiarán clínicamente, teniendo en cuenta que
muchos de los síntomas irritativos y obstructivos pueden ser
provocados por diferentes causas que ameritan otro tipo de tratamiento
y además este debe ser continuo y a largo plazo con controlada
dosificación, según la respuesta objetiva y subjetiva.
Inhibidores
de la 5 alfa reductasa
El
finasteride es el único tratamiento hormonal que ha demostrado
efectividad en reducir el volumen de adenomas prostáticos (18%)
mayores de 40 gramos con síntomas molestos que no han desarrollado
complicaciones. Se ha comprobado un efecto preventivo de la progresión
del crecimiento benigno de la próstata, reduciendo la incidencia de
retención urinaria aguda y la necesidad de una cirugía. Actúa en la
conversión de la testosterona en dehidrotestosterona, inhibiendo la 5
alfa reductasa. El finasteride reduce los niveles de P.S.A (41%) en el
suero y para corregir su cifra se debe multiplicar por dos. Su
eficacia máxima se obtiene a los 6 meses y se puede mantener durante
6 años. Además de los beneficios de mejorar la sintomatología
urinaria obstructiva se utiliza en el tratamiento del sangrado de
grandes adenomas prostáticos y en el control de la calvicie
(propecia). Los efectos adversos más frecuentes son en la esfera
sexual (reducción de la libido y en menor grado disminución de la
eyaculación y la impotencia). En ocasiones se abandona el tratamiento
por los efectos adversos, por la ausencia de mejoría y por el alto
costo de mantener los medicamentos. El seguimiento debe hacerse cada 4
meses, valoración de Q.max, el score sintomático de la AUA, el
volumen prostático y la concentración del PSA. Un estudio a 4 años
mostró reducción de la cirugía en un 6,5% y reducción de la
retención urinaria en un 9%.
Fitoterapia
- Agentes botánicos -
Terapia natural
En
Europa ha sido popular el tratamiento botánico desde hace muchos años,
no así en los Estados Unidos. Estos productos en su mayoría parecen
contener ácidos grasos, grasa libre de alcohol, tiriterpenos y
esteroles.
No
se muestran cambios en el PSA sanguíneo o en el tamaño de la próstata.
No es de bloqueo hormonal. Entre nosotros se vende la serenoa repens;
hay mejoría de la sintomatología, del flujo urinario y de la calidad
de vida. Reduce las células MAST y provoca atrofia del epitelio
dentro de la próstata ventral en experimentos con ratas. Induce la
apoptosis e inhibe la proliferación celular. En otros productos
naturales como extracto de saw palmetto herbal se comprueba su efecto
por un mecanismo no hormonal, por involución epitelial específicamente
en la zona transicional. Se sugiere el mecanismo que incluye la
inhibición de la acción androgénica y efectos antiinflamatorios. El
extracto de pygeun africano (3 beta-sistosterol), protege el músculo
liso vesical contra las contráctiles anormalidades causadas por la
obstrucción parcial de la salida de orina, produce mejoría en el
porcentaje del flujo urinario, el score sintomático y la calidad de
vida. Si el paciente se siente mejor con estos extractos, se deben
aceptar y no añadir otros medicamentos. No se ha comprobado la
eficacia combinando la serenoa repens con el finasteride. Muchos de
estos productos se venden libremente en tiendas naturistas sin la
evaluación y aprobación de la F.D.A
13.
Hipertemia prostática (H.P)
Muy
usada a finales del año 80 y comienzos del 90. Posteriormente fue
abandonada por sus malos resultados. Inicialmente se desarrolló para
tratar el cáncer de próstata.
Se
somete al calor tisular de 42 a 45oC. Se caracteriza por una casi
completa carencia de alteración del tejido prostático. Tratamiento
por encima de 45oC corresponde a la Termoterapia. La destrucción de
la próstata es dosis térmico dependiente.
La
H.P. puede ser aplicada transuretral (H.T.U) o transrectalmente
(H.T.R). El calentador T.R. es alcanzado por microondas, mientras el
T.U. abarca el uso de microondas u ondas de radiofrecuencia.
H.T.R.
Los parámetros objetivos son modificados dentro de los límites del
efecto placebo, pero los resultados subjetivos están limitados
significativamente mejor que el efecto placebo en un cuarto de los
pacientes. Se puede considerar como no invasívo y falto de cualquier
complicación. No alivia la obstrucción.
H.T.U.
Aproximadamente un 25% de pacientes obtienen un efecto superior al
placebo en términos de alivio de la obstrucción urinaria. Los
resultados objetivos expresados en términos de score sintomático
Madsenes moderado. Un lóbulo prostático medio grande disminuye la
calidad de los resultados. Tiene complicaciones: dolor uretral,
espasmos vesicales, sangrado uretral, infección urinaria, retención
urinaria aguda.
Ninguna
de las dos técnicas es suficientemente efectiva, por tal motivo se
han abandonado.
14.
La termoterapia
Utiliza
microondas por la uretra para calentar el tejido prostático a alta
temperaturas (45-80 oC) el principal aparato en este campo es el
prostatrón. La mayoría de los estudios fueron ejecutados con
programa de computación (Prostasoft 2) permitiendo alcanzar
temperaturas de 45 a 55 oC. Sin embargo algunas máquinas usan ondas
de radio frecuencia para alcanzar temperaturas del orden de 48oC. Un
principio fundamental en la termoterapia es que se alcanzan mejores
resultados con más altos consumos de energía pero a costa de una
mayor morbilidad.
15.
Sistema Prostatron
Viene
siendo investigado desde 1989 en Europa, el Japón y EE.UU. tiene dos
modalidades: el prostatrón con termoterapia 2,0 (fig. 5A) para alivio
sintomático urinario, disminuye en un 59% el Score Madsen y mejora el
porcentaje de flujo por encima de 5cc/segundo.
 |
 |
Figura No. 5A
Prostratron termoterápia 2.0 |
Figura No. 5B
Prostratron termoterápia 2.5 |
El
prostatrón 2,5 (fig. 5B), (150-200kj), con más alta energía para
producir cavitación prostátíca y resolver la obstrucción.
Disminuye el score Madsen en un 63%.
El
aparato cuenta de una sonda de Foley con una antena de microondas que
emite una frecuencia de 1296 MHz. La sonda incluye un sistema de
enfriamiento diseñado para preservar el uroepitelio y permite
alcanzar más altas temperaturas dentro de la próstata sin necesidad
de anestesia. Durante el tratamiento las temperaturas del recto y la
uretra prostática son continuamente monitoreados para que la
temperatura rectal nunca supere los 42,5oC y la temperatura uretral
los 44,5oC. La apropiada colocación de la sonda es determinada por
ultrasonido transrectal. La sonda rectal consiste de tres
termosensores de fibra óptica.
El
poder se aplica comenzando con 20W. Y se va aumentando 5W cada 2
minutos hasta un máximo de 60W, interrumpiéndose automáticamente
por los termosensores.
El
tratamiento es ambulatorio con duración aproximada de una hora, libre
de anestesia, no representa riesgo de incontinencia urinaria, no causa
dolor en el postoperatorio, no alteraciones en la proctoscopia,
no-contractura del cuello vesical, no estrechez uretral, no cambios
notables en el residuo urinario, eyaculación retrógrada en muy bajo
porcentaje. Los efectos colaterales fueron considerados menores y
transitorios, el 36% necesitó cateterismo por 3 a 5 días a causa del
edema causado por la termoterapia. Retratamientos menores del 10%.
Hubo elevación rápida del antígeno prostático específico.
En
el congreso de la A.U.A en San Antonio Texas en 1993 se expusieron
resultados del prostatrón por urólogos de Holanda, Londres y Suecia
con buenos augurios para la mejoría subjetiva y objetiva. En el
congreso de la A.U.A celebrado en 1996 en Orlando Florida el Dr.
Christer Dahlstrand y col. de Suecia manifestaron que los buenos
resultados obtenidos 3 años atrás se habían reducido en comparación
con la Resección Transuretral de la Próstata.
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